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导语
宫腔粘连（intrauterineadhesion，IUA）是多种原因引起的子宫腔、子宫峡部、宫颈管的腔面粘连甚至闭塞，常表现为月经异常、不孕及反复流产。其本质是内膜纤维化。年，HeinrichFritsh首先报道1例产后出血清宫术后继发闭经的病例。年，Asherman医生首次对19名女性的“创伤性闭经”进行了详细的描述，使得人们开始对这种疾病建立了正确的认识。为了纪念他的卓越贡献，人们用他的名字命名了该疾病。
正常女性的子宫宫腔表面覆盖有子宫内膜，子宫内膜分为基底层和功能层，功能层随着月经周期脱落形成月经。功能层脱落后依靠基底层再次形成功能层，子宫内膜阻挡紧贴的子宫前后壁相互粘连。当子宫内膜受到手术或炎症破坏时，子宫内膜的基底层被破坏，无法形成功能层，造成月经量减少等症状，同时也导致紧贴的子宫前后壁相互粘连，这就是宫腔粘连。也正因为如此，宫腔粘连治疗的效果与子宫内膜的基底层的破坏程度息息相关。
宫腔黏连诊断
对于怀疑Asherman综合征的女性，宫腔镜是诊断宫腔粘连的金标准，条件允许时应该首选（B级）。与影像学检查相比，宫腔镜能更准确的描述宫腔的形态、宫腔粘连的程度以及内膜的质量，并能同时进行治疗。
子宫输卵管造影的假阳性率比较高（高达39%），并且无法检测子宫内膜纤维化以及无法观察宫腔粘连的程度，因此应用并不广泛。
如果不能进行宫腔镜，那么可以选择子宫输卵管造影或者宫腔声学造影。（B级）
多普勒超声可能会提示患者不孕症的风险，MRI太昂贵，准确性也不高。这些技术还缺乏大样本的临床研究，也并没有推荐在临床使用。（C级）病史在准确地作出宫腔粘连的诊断之前，很重要的一点就是要想到宫腔粘连存在的可能性。对宫腔操作术后出现月经异常（痛经、经量减少甚至闭经）的患者，都要考虑宫腔粘连的可能，也有部分患者没有症状，仅有自然流产史。这里提到的宫腔操作主要包括诊断性刮宫、人工流产、产后清宫等。
子宫输卵管造影检查子宫输卵管造影（Hysterosalpingography,HSG）是宫腔镜面世之前判断宫腔形态的一线检查方法。HSG能勾勒出宫腔梗阻及充盈缺损区，能评估宫角情况、输卵管容积及通畅情况，并为术者呈现一份宫腔线路图。宫腔粘连的HSG影像为边缘或中央区粘连部位充盈缺损，严重者可见宫腔部分闭塞、边界不规则、一侧或双侧输卵管受累；若为宫颈及近宫颈粘连，可造成宫腔不显影。HSG局限性在于无法判断病变性质，气泡、息肉、内膜碎片均可显示为充盈缺损，假阳性率较高；轻微粘连在HSG上可能无法显影。因此建议将HSG作为一项简单的宫腔粘连筛查方法。
超声宫腔造影检查超声宫腔造影（Sonohysterography/Salinesolutioninfusionsonohysterography,HSG/SIS）与HSG应用相似，通过向宫腔充盈液体介质达到超声下显影的目的，可显示子宫结构包括宫腔和肌层。若有粘连带存在可表现为粘连带处等回声区，若粘连带牵拉严重可导致宫腔充盈不全。近年来三维SHG应用于临床，可帮助评估子宫内膜容积及血流，且敏感性和特异性均较SHG高，但尚缺乏系统而全面的临床资料。
阴道超声检查阴道超声检查阴道超声（TransvaginalUltrasound，US）是一种无创检查，应用广泛。典型的宫腔粘连内膜表现为强回声，严重者可出现内膜回声显示不清、厚薄不均、粘连处内膜连续性中断；若局部粘连闭塞形成经血淤积，超声表现为无回声腔。但因阴道超声的敏感性和特异性较HSG或SHG均低，单独的阴道超声检查对于诊断IUA用处不大。目前US主要用于测量内膜厚度，评估因低位粘连闭塞无法行HSG或SHG患者的上部宫腔内膜及其预后。
IUA主要表现为：
子宫内膜厚度单层＜3mm；
内膜薄厚不均，局部不连续；
内膜回声增强，呈粗线状；
宫腔线不清等。
宫腔镜检查宫腔镜检查20世纪70年代初，宫腔镜作为宫腔粘连的一种有效诊疗手段应用于临床，人们对宫腔粘连有了更加直观而精确的认识，宫腔镜也成为宫腔粘连诊断的“金标准”。与传统的放射诊断方法相比，宫腔镜检查能更准确地判断粘连部位、程度、范围及内膜活力。宫腔镜下中心粘连表现为两端增宽的前后壁粘连；边缘粘连多为新月体形或半掩窗帘状粘连，可遮挡宫角或造成宫腔形态不对称；混合粘连可形成闭塞小囊腔，宫腔镜检查难以发现。其局限性在于可能漏诊那些膨宫不全或子宫内膜增生过厚者，对轻微粘连者亦可能造成诊断过度；不同术者对同一粘连的描述亦可能有较大的主观差异。
宫腔黏连的分类
以宫腔镜检查结果为基础，人们提出了诸多宫腔粘连的分类方法。大体而言，根据粘连部位分为中央型、周围型、混合型或者分为单纯宫颈粘连、宫颈和宫体粘连、单纯宫腔粘连；根据粘连性质分为膜性粘连、肌性粘连和结缔组织性粘连；根据粘连程度分为轻度、中度、重度。表1宫腔粘连的宫腔镜分类
分型
范围
轻度
中度
重度
粘连菲薄或纤细，累及宫腔1/4，输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见
仅有粘连但无宫壁粘贴，累及1/4-3/4宫腔，输卵管开口和宫腔上端部分闭锁
宫壁粘贴或粘连带肥厚，累及宫腔3/4，输卵管开口和宫腔上端闭锁
表3欧洲妇科内镜协会宫腔粘连分类（引自WamstekerK.EuropeanSocietyforHysteroscopyclassificationofIUA..）
分级
粘连情况
Ⅰ
Ⅱ
Ⅱa
Ⅲ
Ⅲa
Ⅲb
Ⅳ
片状或膜状粘连，宫腔镜鞘可将粘连轻松分离；宫角未受累
单发膜状粘连，双侧输卵管开口可见，单用宫腔镜鞘无法分离粘连
宫颈内口粘连，宫腔未累及
多发致密粘连，单侧输卵管开口受累
广泛宫腔瘢痕形成，伴闭经或月经过少
Ⅲ+Ⅲa=Ⅲb
广泛致密的宫腔粘连，双侧输卵管开口不可见
表4欧洲妇科内镜协会宫腔粘连分类（源自WamstekerK,,HysteroscopyTrainingCentre,SpaarneHospital,Haarlem,TheNetherlands.）
分级
粘连情况
Ⅰ
Ⅱ
Ⅱa
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴa
Ⅴb
片状或膜状粘连（宫腔镜鞘可将粘连轻松分离；宫角未受累）
单发膜状粘连（双侧输卵管开口可见，单用宫腔镜鞘无法分离粘连）
宫颈内口粘连（宫腔未受累）
多发致密粘连（宫腔桥带状粘连；一侧输卵管开口受累）
广泛宫腔致密粘连，宫腔部分或全部受累（双侧输卵管开口不可见）
广泛宫腔瘢痕形成及纤维化伴有Ⅰ或Ⅱ度粘连（伴有闭经或明显月经过少）
广泛宫腔瘢痕形成及纤维化（伴有Ⅲ或Ⅳ度粘连；伴有闭经）
年，美国生殖协会根据宫腔闭塞程度、宫腔镜下粘连形态、月经情况等对宫腔粘连进行评分（表5）。评分结果1-4’为轻度，5-8’为中度，9-12’为重度。其中宫腔镜表现可直接反应宫腔粘连情况，子宫输卵管造影（HSG）可间接反应宫腔闭塞程度，月经情况可作为评估生殖预后的重要方面。实际应用中，临床医师再依据粘连分级的高低、输卵管的通畅程度、临床综合表现等判断预后，分为优秀、良好、一般、差。
表5美国生殖协会分类
累及宫腔范围
评分
1/3
1
1/3-2/3
2
2/3
4
粘连类型
评分
膜状
1
膜状+致密
2
致密
4
月经类型
评分
正常
0
月经过少
2
闭经
4
注：HSG显示的粘连类型均为致密型
年，随着越来越多的人认识到宫腔粘连部位对术后妊娠率的重要影响，有人据此对宫腔粘连进行分类（表6）。但按此分类，单纯宫颈管粘连造成的宫腔HSG不显影定为Ⅲa级，因该种粘连经治疗后生殖预后良好，若按其他的分类方法将其定为低级别或低评分较为合适。
表6宫腔粘连分级及位置[15]
分级
粘连部位
Ⅰ
Ⅰa
Ⅰb
Ⅱ
Ⅱa
Ⅱb
Ⅲ
Ⅲa
Ⅲb
中央部桥状粘连
片状/膜状粘连（内膜性粘连）
肌纤维/结缔组织粘连
边缘部粘连（必须是肌纤维/结缔组织粘连）
齿突状粘连
一侧宫角闭锁
子宫输卵管造影未见宫腔
宫颈内口粘连（假Asherman综合征）
广泛宫壁粘连，正常宫腔消失（真Asherman综合征）
年，Nasr等本着分类方法重在简单实用，对预后有预见性的原则，首次将月经类型和孕产史作为独立参数用于宫腔粘连严重程度及宫腔镜术后预后的评估（表7）。按此分类，评分结果0-4’为轻度，提示预后较好；5-10’为中度，提示预后一般；11-22’为重度，提示预后差。值得注意的是该分类将“管状宫腔”单独列出并给予10分的高评分，因其认为表现为管状宫腔的患者内膜多萎缩变薄伴纤维化，常表现为不孕、闭经或月经过少，该类患者即使是不合并宫腔粘连带，其预后尤其是生殖预后亦非常差。
表7宫腔粘连的临床-宫腔镜评分
宫腔镜所见
评分
峡部粘连
2
膜状粘连
少
广泛
1
2
致密粘连
单发
多发（50%宫腔）
2
4
输卵管开口
均可见
单侧可见
均不可见
0
2
4
管状宫腔（探查宫腔px）
10
月经类型
正常
少
闭经
0
4
8
孕产史
无不良孕史
复发性流产
不孕
0
2
4
注：轻度：0～8分，中度：9～18分，重度：19～28分
表1.中国宫腔粘连分级评分标准（图片来源：宫腔粘连临床诊疗中国专家共识，《中华妇产科杂志》年第12期）
宫腔黏连的手术方式和步骤
由于宫腔粘连并不威胁生命，因此只有在患者出现疼痛、不孕、反复流产或者月经不规则（包括闭经）等症状才进行治疗。治疗的目的就是恢复宫腔的正常容积，重建宫腔和宫颈管的正常形态，促进宫颈管、宫腔和输卵管之间的沟通。从而确保正常月经和精子流动及输卵管着床。将会在下期推出。
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